« Haberler «

Optik nevrit

25 Kasım 2021 Perşembe

OPTİK NEVRİT

Doç.Dr. Gölge Acaroğlu

Ankara

[email protected]

ÖZET: Optik sonun primer inflamasyonu olan optik nevrit, sayısız nedenle ortaya çıkabilmektedir. Bu derlemede, son gelişmeler ışığında Akut İdiyopatik Demyelinizan Optik Nevrit ele alınacaktır. Tipik optik nevrit sıklıkla genç bayanda tek taraflı ani görme kaybı halinde görülür. Bu hastalar, demyelinizan beyaz cevher lezyonları istikametinden beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile değerlendirilmelidir. MRG'deki demyelinizan plak(lar) daha sonra gelişebilecek kesin klinik Multipl Skleroz (MS) ile direkt alakalıdır. İntravenöz yüksek doz steroid tedavisi, görme uygunlaşmasını hızlandırmakla birlikte son görme sertliğini etkilemez ve MS gelişme riskini yalnızca birinci 2 yıl içinde azaltır. MRG'de en az 1 adet beyaz cevher lezyonu bulunması MS riskini arttırır. Birinci optik nevrit atağından sonra 15 yıl içinde MS galiştirme riski MRG'si olağan olanlarda %25 iken; MRG'de en az 3 plağı olanlarda %78'dir. Birinci optik nevrit atağı sırasında MS riski yüksek MRG bulgularına sahip hastaların immün modülatör tedaviye alınmaları kelam mevzusudur.

Anahtar sözler: Optik nevrit, multipl skleroz, manyetik rezonans görüntüleme.

TARİHÇE: Görme kaybı nedeni olarak optik hudut disfonksiyonuna ilişkin en eski kayıtlara, IX. yy Arabistanda yaşamış İslam alımı İbni İshak'ın yapıtında rastlanır: “Görme azalmıştır, göz etrafında ağrı, başta yük vardır. Gözün hududu şişmiş olup göz bebeği büyümüştür.” Batı bilimi bu kadar detaylı ve yanlışsız bir tarifin ötesinde kimi bilgilere lakin 1845'te oftalmoskopun icadından sonra ulaşabilmiştir.¹ 1860'ta von Graefe ve 1884'te Nettleship, santral skotom ve diskromatopsiyi tanım etmişlerdir. Daha sonra optik nevritin doğal süreci ve bu süreçte optik hududun olağan görünümde de olabileceği tanım edilmiştir. Optik nevritin Multipl Skleroz ile münasebeti ise 20yy'da gerçek manada tanımlanabilmiştir. Bu bahiste çok merkezli, randomize, prospektif çalışmaların yapılması ise1980'den sonradır.

TARİF: “Optik nevrit” terimi genel olarak optik hududun rastgele bir nedenden ötürü inflamasyonu manasına gelir. Optik hudut demyelinasyonu izole – idiyopatik olabileceği üzere Multipl Skleroz (MS), nöromyelitis optika (NMO), akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) ve ile birlikte de görülebilir. Ayrıyeten, parainfeksiyöz, paraneoplastik yahut otoimmün bir yerde de demyelinasyon gelişebilir. Klinik olarak; optik hudut başında şişme varsa “papillit”, optik hudut başı oftalmoskopik olarak olağan görünüyorsa “retrobulber nevrit” olarak da tanımlanır. Bu derlemede MS ile ilişkilendirilen optik hudut demyelinasyonu ele alınacaktır. ²

EPİDEMİYOLOJİ: Optik nevrit 18-45 yaş, beyaz ırk ve bayan hastalarda sık görülür. MS hastalarının %20'sinde hastalığın birinci belirtisi izole optik nevrittir.³ Ayrıyeten MS hastalarının hayatları boyunca optik nevrit geçirme mümkünlüğü yaklaşık %66'dır. Kuzey Amerika'da izole optik nevrit atağından itibaren 15 yıl içinde kümülatif olarak MS tanısı konma mümkünlüğü %50'dir. 4

ETİYOLOJİ ve FİZYOPATOLOJİ:

Demyelinasyonun etiyolojisinde çevresel, viral, genetik faktörler yol aynamaktadır. Demyelinasyona yol açan fizyopatoloji, vasküler endotelin inflamasyonuna bağlı olarak kan – beyin bariyerinin yıkılmasıdır. Hudut liflerindeki demyelinasyon hudut iletimini yavaşlatır. Optik sonun meningeal kılıflarındaki irritasyon ise ağrıya yol açar. Göz hareketleriyle artan ağrının düzeneği ise, üst ve iç rektus kaslarının orbital apekste optik hudut kılıfı ile yakın temaslarının olması ve kasıldıkları vakit optik hudut kılıfını çekmeleridir.5

KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR:

Semptomların başlangıcı yaklaşık %90 olguda göz etrafında ağrı ile başlar. Bu ağrı göz hareketleri sırasında ortaya çıkabilir ve görme azalmasından birkaç gün evvel de başlayabilir. Görme bozulmaya başladıkça ağrı biraz azalır. Görme azlığı bir bulutlanma biçiminde başlayarak saatler yahut günler içinde değişik oranlarda barizleşir. 6, 7 Hastaların üçte biri karanlıkta daha barizleşen yıldızlar, ışık parlamaları formunda fosfenler algılar. 8 Tipik optik nevrit profili, tanın klinik olarak konmasını kolaylaştırır: Evvel göz etrafında göz hareketleriyle artan ağrı hissedilmekte, daha sonra tek taraflı görme azlığı 1-7 gün içinde kötüleşmektedir. Klinik muayenede santral görme sertliği tam olabileceği üzere ışık hissi kaybına kadar giden derecelerde saptanabilir. Oftalmoskopik olarak hastları üçte ikisi olağandır. Disk ödemi bulunan hastalarda ise (%35) disk ödeminin derecesi görme ile paralel değildir ve prognostik bir ehemmiyeti yoktur. Tipik optik nevritte vitreusta tek tük hücre dışında göz ön ve art segmentinde inflamasyon olmaz. Lakin MS hastalarında üveit, pars planit, retinal periflebit olabileceği akılda tutulmalı ve fundus muayenesi detaylı yapılmalıdır. Hastaların yarısında diffüz görme alanı depresyonu, daha az sıklıkla lokalize, arkuat skotomlar yahut santral skotomlar saptanır. 6 Renk görmede bozulma ve kontrast hassaslığında azalma hastaların pratik olarak tümünde mevcuttur ve santral görme sertliğindeki azalmadan daha besbellidir.

Hatta, santral görmesinde azalma olduğunu tabir eden bir hastanın renk görmesinin olağan olması beklenmez. Az gören beğenilen saptanan relatif afferent pupilla defekti hastayla birinci karşılaşıldığında aranması gereken en kıymetli objektif bulgudur. Hastaların üçte ikisinde optik hudut başının oftalmoskopik olarak olağan görüldüğü hatırlanacak olursa, renk görme ve pupilla muayenesinin bilhassa temaruz durumlarında ne kadar değerli olduğu anlaşılır. Görme 2. haftadan itibaren artmaya başlar ve hastaların yaklaşık %90'ı 4-6 hafta içinde zaten güzelleşir. Bunun dışında kalan, “atipik” özellikler taşıyan hastalarda vaskülitik, enfeksiyöz, iskemik, toksik, metabolik, herediter ve kompresif nedenler araştırılmalıdır.7 (Tablo 1, Tablo 2, Tablo 3)

MS RİSKİNİN BELİRLENMESİ: Optik nevritin tanısı dikkatli bir hikaye ve klinik muayene ile konur. Üstte belirtilen tipik özellikleri taşıyan her hastada MS riskini tanımlamak için tercihan gadolinium kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istenmelidir. Öteki hiçbir tanısal testin birinci basamakta manalı prognostik pahası yoktur.7 Beyin MRG'de karakteristik MS lezyonları aranır. Bunlar, çeşitli oranlarda kontrast tutan demyelinizasyon alanlarıdır. Tipik MS plakları, periventriküler beyaz cevherde en az 3mm çaplı, ventriküllere dik yerleşimli, ovoid, keskin kenarlı, T2 sekanaslarında yüksek sinyalli plaklardır. Bu alanlar fokal ödem, lökosit – makrofaj infiltrasyonu ve aksonal kesitler içerirler. Gadolinium kontrastlı T1 sekanslarında kontrast tutan “yeni” plaklar kan-beyin bariyerindeki akut bozulmayı temsil ederler ve kesin MS geliştirme açısından prognostik olarak pahalıdırlar.9

OPTİK NEVRİT TEDAVİ ÇALIŞMASI (OPTIC NEURITIS TREATMENT TRIAL-ONTT) VE 15 YILLIK SONUÇLAR:

Multipl skleroz, santral hudut sisteminin inflamatuar bir hastalığı olup daha çok 20 – 40 yaşındaki bayanları tesirler. Kesin MS tanısı için hastanın en az 2 sefer farklı vakitlerde ve santral hudut sisteminin farklı bölgelerindeki demyelinizasyona bağlı nörolojik atak geçirmiş olması gerekir. MS hastalarının %50'si en az bir optik nevrit atağı geçirir. Hatta MS hastalığı, olguların %20'sinde geçirilen optik nevrit atağı ile başlar.2, 3, 4, 10 Optik nevrit – MS alakasını daha düzgün anlamak ve MS risklerini düşürmeye yönelik tedavi halleri bulmak üzere yaklaşık 20 yıl evvel Amerika Birleşik Devletleri'nde “Optik Nevrit Tedavi çalışması” (The Optic Neuritis tratment Trial = ONTT) ismi altında çok merkezli, randomize, denetimli bir klinik çalışma başlatılmıştır. Bugün optik nevritin doğal gidişi, tedavisi ve MS ile ilgisi ile ilgili bilgilerimizi bu çalışmanın 15 yıllık sonuçları ışığında değerlendirmekteyiz.4, 11-13 Bu çalışma en çok 8 gün içinde tipik optik nevrit tanısı konan 18 – 45 yaş ortasındaki 457 hasta ile başlatıldı. Hastalar 3 kümeye ayrılarak birinci kümeye 14 gün boyunca 1mg/kg/gün oral prednizon verildi. İkinci kümeye 3 gün boyunca 4 X 250mg/gün İv metilprednizolon (İVMP) ve 11 gün boyunca 1mm/kg/gün oral prednizon verildi. Üçüncü küme ise 14 gün boyunca oral plasebo kullandı. Bir yıl sonra, oral prednizonun optik nevrit ataklarını arttırdığı saptanarak tedavide hiçbir formda kullanılmaması önerildi. 11

1988 yılından beri devam eden ONTT' nin 15-18 yıllık sonuçlarına nazaran kümülatif olarak hasta kümesinin %29'u 5 yıl içinde, %41'i 10 yıl içinde, ve %50'si 15 yıl içinde kesin MS tanısı almıştır.4 Başlangıçta beyin MRGsi olağan olan hastaların % 25'i MS tanısı almış ve bu oran 10. yıldan itibaren değişmemiştir. MRGde tipik beyaz cevher lezyonlarının varlığının MS geliştirme riskinde en değerli faktör olduğu vurgulanmaktadır. En az 1 plak tespit edilen hastaların ortalama %72'sinde 15 yıl içinde MS gelişmiştir. Bu mümkünlük plak sayısı ile artmış; tek plak varlığında %60, 2 plak varlığında %68 ve 3 yahut daha fazla plak varlığında %78'e ulaşmıştır. (Grafik 1)

Grafik 1: ONTT sonuçlarına nazaran MRGdeki plak sayısına nazaran MS gelişme riski.

Öte yandan hastaların görme prognozuna bakıldığında, %72'sinde görmenin tam olduğu görülmüştür. Görme sertlikleri 10-15. yıllar ortasında değişmemiştir. Bu yıllar içinde kesin MS gelişen hastalarda son görme daha makûs olmasına karşın bunların da %60'ında görme prognozu çok düzgün bulunmuştur. Akut optik nevritin İVMP ile tedavisinin kısa devirde güzelleşmeyi hızlandırmakla birlikte MS gelişimi açısından uzun devirde bir tesirinin olmadığı bir kere daha görülmüştür. Sonuç olarak MS geliştirme riski yüksek olmakla birlikte MS gelişen hastalarda da görme prognozunun genelde güzel olduğu kanısına varılmıştır.4

YÜKSEK RİSKLİ OLGULARDA İMMÜN MODÜLATÖR TEDAVİ, CHAMPS VE ETOMS ÇALIŞMALARI:

İmmün modülatör tedavi “relapsing-tekrarlayıcı” MS tedavisinde atakları azaltmakta ve hafifleştirmektedir.14 İnterferon tedavisinin MS riskinin azaltılmasında kullanılabilirliğini araştırmak için Yüksek Riskli Olgularda Denetimli Avonex Multipl Skleroz Tedbire Çalışması Kümesi (“The Controlled High – Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study = CHAMPS) 5 yıllık randomize, çift-kör, klinik çalışmanın sonuçlarını 2000 yılında açıklamıştır.15 Bu çalışmada, Birinci optik nevrit atağını geçiren ve MRG'de subklinik demyelinizan plakları olan hastalarda İVMP verildikten sonra haftada 1 sefer verilen intramusküler 30 mcg interferon beta -1a ‘nın (Avonex®-Biogen), plaseboya üstünlüğü 1. yılda kanıtlanmış ve çalışma durdurulmuştu. İnterferon, 3 yıl içinde MS gelişme riskini yarı yarıya azaltıyordu. Birebir vakitte MRG'de yeni plak oluşumunu da azaltıyordu. Misal bir çalışma kümesi olan Multipl Sklerozda Erken Tedavi Çalışma Kümesi (“Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group = ETOMS), öteki int erferon beta-1a preparatı (Rebif®-Pfizer) ile de benzeri sonuçlara ulaşmıştır. 16

Bu çalışmalar, birinci optik nevrit atağı sırasında beyninde en az 2 adet, en az 3mm büyüklükte demyelinizan plak olan her hastayı İnterferon tedavisi adayı haline getirmiştir.14, 17 Hatta kimi otörler ONTT çalışmasını referans vererek MRG'de tek lezyonun bile 10 yıl içinde %56 MS riski taşıdığını ve bunun da hastaya interferon tedavisi başlamak için geçerli bir neden olduğunu savunabilmektedirler.12 Gelişmiş ülkelerde uygulanır hale gelen bu kıymetli tedavi formu tartışmalı olup, maalesef ülkemiz kurallarında mümkün görünmemektedir. Ülkemizde çoklukla birinci optik nevrit atağında İVMP tedavisi verilip hasta izlenmekte, takiben 6 ay içinde yeni bir atak geçirmesi yahut 6 ay sonraki MRG'de yeni plakların oluşması halinde immün modülatör tedavi başlanmaktadır. Ülkemizdeki kimi nöroloji kliniklerinde ise bu kriterler hastanın birinci MRG'sinde 2'den fazla plak olması ve 1 yıl içinde yeni bir atak geçirmesi halinde uygulanmaktadır. İnterferon tedavisi hasta tolere ettiği sürece ömür uzunluğu kullanılır. Tedavinin yan tesirleri olarak enjeksiyon yeri sorunları, influenza gibisi semptomlar, depresyon ve karaciğer işlevlerinde bozulma görülebilir.15, 16 İnterferon tedavisi her hastaya nazaran maliyet, yan tesirler, uzun periyodik prognoz – disabilite istikametlerinden kıymetlendirilerek başlanmalıdır. Bu tedavi sürecinde olan MS hastalarında hastanın tekrarlayan atakları devam ediyorsa immün modülatör casus değiştirilebilir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ: Akut optik nevritte son 30 yıldır değişmeyen tedavi protokolü intravenöz yüksek doz metil prednizolon'dur. Bu tedavinin MS gelişimini engelleyebileceği beklentisi 2 yıldan sonra maalesef yok olmuş, 3. yıldan itibaren optik nevrit geçirip hiç tedavi almayan yahut rastgele bir tedavi alan hastaların tümünde yaklaşık %30 olarak eşitlendiği görülmüştür. Bu durumda hastaya tedavi verilip verilmemesi seçenekleri hastayla karşılıklı konuşularak kıymetlendirilebilir. Ama ülkemizde bu kararı çoğunlukla biz hekimler vermek durumunda kalmaktayız. O halde tipik optik nevrit profili içinde kalan ve MRG'sinde en az 1 tipik MS plağı saptanan tüm hastalara bu tedaviyi vermek etik olarak en hakikat karar olabilir. Hatta MRG olağan olsa bile bu risk mevcut olduğuna nazaran en azından 2 yıl için bile olsa hastanın ömür kalitesinin bozulmasını engellemek için her hastaya tedavi önerilebilir.

Yüksek riskli hastalar nöroloji kliniğine yönlendirilerek immün modülatör tedavi seçenekleri de sunulmalıdır.

Oral 500 mg prednizolon'un da İVMP üzere tesirli olduğu birtakım otörlerce gösterilmiştir, lakin bu çalışmalarda hasta sayısı ve takip müddetleri azdır. 18 Ayrıyeten MS tanısı olan hudutlu sayıda hastada remisyon-relaps durumuna bakılmaksızın programlı olarak ayda 1 kere İVMP tedavisi verilmesi MRG lezyon yükünü azaltmış ve serebral atrofi gelişmini durdurmuştur. Bu mevzuda daha geniş araştırmalara muhtaçlık vardır. 19, 20

GELECEK: Optik Koherens Tomografi (OKT), retinal hudut lifi katmanının (RSLT) kesitsel imgelerini alabilen şimdiki bir görüntüleme tekniğidir. Son yıllarda optik nevrit ve MS'te RSLT kalınlığının ehemmiyeti ortaya çıkmıştır. OKT ile akut atak sırasında oftalmoskopik olarak olağan görünen optik diske karşın RSLT'nın kalınlaştığı, optik nevrit atağından 3-6 ay sonra ise inceldiği tespit edilebilmektedir.21, 22 Daha da farklı olan, optik nevrit geçiren MS hastalarında daha besbelli olmakla birlikte, optik nevrit atağı geçirmemiş olan MS hastalarında da RSLT'nın ince bulunmasıdır. Bu incelmenin görme kaybının ilerlemesi ile korele olduğu gösterilmiştir. OKT, MS hastalığının aktivitesinin takibinde ve tedavi aktifliğinin monitorizasyonunda kullanılabilecek pahalı bir tanı-izleme usulü olabilir.

Gelecekteki MS riskinin potansiyel göstergeleri olarak beyin omurilik sıvısında aksonal hasarın biyomarker'ları araştırılmaktadır. Bir santral hudut sistemi aksonal rjenerasyon inhibitörü olan Nogo -A, spesifik olarak MS hastalarında artmış bulunmaktadır. Bu biyomarker teşhis ve tedavide gelecek için umut vaadetmektedir.23

KAYNAKLAR:

1. 1.Volpe NJ. Optic Neuritis: Historical Aspects. Journal of Neuroophthalmology 2001; 21:303-309.
2. 2.Miller NR, Newman NJ. Optic neuritis. In: Miller NR, Newman NJ, editors. Walsh & Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology; The Essentials, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. p. 204-205.
3. 3.Confavreux C, Vakusic S, Moreau T, Adeleine P. Relapses and progression of disability in Multiple Sclerosis. NEJM 2000;343:1430-1438.
4. 4.Optic neuritis study group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final follow-up from the Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Neurol 2008;65: 727-732.
5. 5.Agostoni E, Frigerio A, Protti A. Controversies in optic neuritis pain diagnosis. Neurol. Sci 2005; 26: 75-78.
6. 6.Foroozan R, Buono LM, Savino PJ, Sergott RC. Acute demyelinating optic neuritis. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13: 375-380.
7. 7.Abou Zeid N, Bhatti T. Acute inflammatory demyelinating optic neuritis. Evidence based visual and neurological considerations. The Neurologist 2008; 14:207-223.
8. 8.Kidd DP, Plant GT. Optic neuritis. In: Kidd DP, Newman NJ, Biousse V eds. Neuro-Ophthalmology. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.134-152.
9. 9.Swanton JK, Rovira A, Tintore M. MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study. Lancet Neurol 2007; 6: 677-686.
10. 10.Plant GT. Optic neuritis and multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 2008; 21:16-21.
11. 11.Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr. et al: A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1992; 326:581-8.
12. 12.The Optic Neuritis Study group. High and low risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis. Arch Ophthalmol 2003; 121: 944-949.
13. 13.Beck RW, Trobe J. What we have learned from the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology 1995; 102:1504-1508.
14. 14.Galetta SL, Markowitz C, Lee AG. Immunomodulatory agents for the treatment of relapsing MS: A systematic review. Ann Intern Med. 2002; 162:2161-2169.
15. 15.Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000; 343:898-904.
16. 16.Comi G, Filippi M, Barkhof F, et al. Affect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomized study. Lancet 2001; 357:1576-82.
17. 17.Arnold AC. Evolving Management of Optic Neuritis and Multiple Sclerosis. Am J Ophthalmol 2005; 139(6): 1101-1108.
18. 18.Sellebjerg F, Nielsen HS, Frederiksen JL. A randomized, controlled trial of oral high dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology 1999; 52: 1479-1484.
19. 19.Then Bergh F, Kempfel T, Schumann E. Monthly intravenous methylprednisolone in relapsing-remitting multiple sclerosis-reduction of enhancing lesions, T2 lesion volume and plasma prolactine concentrations. BMC Neurol 2006; 6:19.
20. 20.Zivadinov R, Rudick RA, De Masi R. Effects of IV methylprednisolone on brain atrophy in relapsing-remitting MS. Neurology 2001; 57:1239-1247.
21. 21.Pro MJ, Pons ME, Liebmann JM. Imaging of the optic disc and retinal nerve fiber layer in acute optic neuritis. J Neurol Sci 2006; 250:114-119.
22. 22.Frohman E, Costello F, Zivadinov R. Optical coherence tomography in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2006; 5: 853-863.
23. 23.Jurevicz A, Matysiak M, Raine CS. Soluble Nogo-A, an inhibitor of axonal regeneration, as a biomarker for multiple sclerosis. Neurology 2007; 68:283-287.