Guatr hastalığı ve göz

16 Kasım 2021 Salı

Tiroid ile bağlantılı göz hastalığı
Guatr hastalığında çoklukla tiroid bezinde büyüme ile kandaki tiroid hormonlarında artış meydana gelir. Birtakım guatr tipleri bağışıklık sistemindeki bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Bu tıp hastalarda (en sık görüleni Graves hastalığıdır.) tiroid bezi ile birlikte göz ve etraf dokular da etkilenebilir. Bu hastalarda tiroid bezinde çok çalışma nedeni ile kandaki tiroid hormon düzeyinde artış meydana gelmektedir. Göz etrafında ise bilhassa yağ dokusundaki artış ve göz dışı kaslarındaki irileşme nedeni ile gözler öne gerçek çıkarak gözlerin olduğundan daha iri görünmesine neden olmaktadır.
Graves hastalarında görülen göz bulguları (Graves oftalmopati) hem kozmetik hem işlevsel sıkıntılar oluşturabilen ve hastanın hayat kalitesini kıymetli oranda azaltabilen bir klinik tablodur. Bu tabloda bulgular ekseriyetle altı ana başlık altında toplanmaktadır;
1. Göz kapağı tutulumu
Graves oftalmopatinin en sık görülen iki belirtisinden biri üst göz kapağının üst gerçek çekilmesidir. Bunun farklı sebepleri olabilir. Öncelikle kandaki tiroid hormon düzeyindeki artışa bağlı olarak göz kapağını üst kaldıran adalenin çok çalışması bu belirtinin en kıymetli sebeplerindendir. Başka bir sebep ise tekrar göz kapağını üst yanlışsız kaldıran adalenin iltihabi hücreler tarafından istilasına bağlı olarak yapısının bozulmasıdır. Ayrıyeten Graves hastalarında görülebilen kimi şaşılık çeşitleri ve orbita dekompresyon ameliyatları da üst göz kapağının üste kalkmasına neden olabilir.
2. Gözlerin öne hakikat çıkması (proptozis)
Graves hastalarında en sık ortaya çıkan ikinci göz belirtisi gözlerin öne gerçek çıkmasıdır (proptozis). Göz küresinin içinde bulunduğu kemik boşluk göz çukurudur (orbita). Bu kemik çukurun hacmi sabittir ve genişleyemez. Graves oftalmopatide, bağışıklık sisteminden kaynaklanan tepki nedeni ile göz küresi etrafında ve ardında bulunan yağ dokusu ile göz hareketlerini sağlayan göz dışı kaslarının hacminde artış meydana gelir. Bu hacim artışı nedeni ile göz çukuru içerisindeki hacim de artmış olur. Bu durumda kemik çukurun esneme-genişleme yeteneği olmadığı için göz küresi öne gerçek itilmeye başlar. Bunun sonucunda, alt ve üst göz kapakları birbirinden uzaklaşır ve gözler olduğundan daha iri görünmeye başlar.
Proptozis kozmetik olarak rahatsızlık veren boyutlara ulaşırsa yahut gözün saydam katmanında (kornea) kuruma-tahriş meydana getiriyorsa cerrahi tedavi gerekir. Bu durumda kemik yapıdaki göz çukurunun (orbita) genişletilmesi için orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Bu çeşit cerrahilerde kemik dokular alınır ve göz etrafındaki yumuşak dokuların sinüslere yanlışsız fıtıklaşması sağlanır, yani orbital hacim genişletilir.
3. Yumuşak doku tutulumu
Göz etrafındaki yumuşak doku içerisinde oluşan reaksiyon-inflamasyon, çeşitli belirtilere neden olabilir. Bu belirtiler göz etrafında ağrı, dolgunluk hissi, kapak torbalanmaları, ışıktan rahatsızlık, kızarıklık ve şişlik üzere yakınmalardır. Yumuşak doku tutulumu çoklukla hastalığın faal olduğu devirde ortaya çıkar. Bu durum ortalama birinci altı ay içinde görülür. Bununla birlikte bu hususta kesin bir vakit sınırlaması yapmak hakikat değildir. Kimi hastalarda bu mühlet beş yıla kadar uzayabilmektedir. Faal yumuşak doku tutulumu birebir vakitte hastalığın hala ilerliyor olduğunun da bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bu evrede hastalar kortizon üzere bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlardan yarar görebilirler. Birebir vakitte ışın tedavisi de (radyoterapi) bu evrede kullanılabilmektedir. Etkin hastalık belirtisi ve yumuşak doku tutulum bulguları olmayan hastalar ise ekseriyetle daha rahattırlar ve şaşılık yahut kozmetik meseleler dışında pek sorun yaşamazlar.
4. Göz dışı adale tutulumu (Şaşılık)
Göz küresini hareket ettiren adaleler de Graves hastalığından etkilenirler. Bu adalelerin içerisinde ve etrafında oluşan iltihabi tepki, adalelerin genişlemesine ve hareketlerinin bozulmasına neden olur. Bu durumda hastalar çift görmeden ve şaşılıktan yakınırlar. Adalelerdeki genişleme tıpkı vakitte orbita içerisindeki hacim artışına da katkıda bulunarak proptozisin artmasına neden olur. Göz dışı adale tutulumu olan Graves hastaları hastalığın erken periyotlarında bilhassa sabahları daha besbelli olan çift görme şikayetinden yakınırlar. Gün içerisinde kısa aralıklarla ortaya çıkan ve kalıcı olmayan çift görme yakınmaları ekseriyetle tedavi gerektirmez. Bunun yanında, çift görmenin devamlı olması durumunda hastanın günlük hayatı epey etkilenebilmektedir. Bu çeşit hastalar özel prizmatik gözlüklerden yarar görebilirler. .Hastalığın etkin periyotlarında daha bariz olan adale tutulumu vakitle kalıcı şaşılığa neden olabilir. Bu safhada şaşılık tedavisi için cerrahi tedavi gerekir.
5. Gözdeki saydam tabakanın (kornea) etkilenmesi
Gözün saydam katmanı (kornea) gözyaşı ve göz kapakları tarafından daima ıslatılarak korunan bir dokudur. Graves hastalarında propitozis ve göz kapaklarının çok açılması nedeni ile korneada kurumalar meydana gelir. Bu durum kıymetsiz ölçülerde olabileceği üzere hastaları epey rahatsız da edebilir. Kornea katmanının his yoğunluğu hayli fazladır ve bu dokudaki hasarlar hastalara çok fazla rahatsızlık verebilir. En değerli belirtiler ağrı ve ışıktan rahatsız olma hissidir. Kornea kuruması ileri safhalarda kalıcı görme kaybına sebep olabilecek kadar şiddetli olabilir. Bu nedenle proptozis ve göz kapaklarının çok açık olduğu Graves hastalarında yapay gözyaşı damlaları ile korneanın daima ıslatılması gerekebilir. Bunun kâfi olmadığı durumlarda korneanın daha uygun korunup ıslatılması gayesi ile cerrahi tedavi gerekli olabilir.
6. Görme hududunun etkilenmesi (optik nöropati)
Optik hudut göz ile beyin ortasındaki bağlantısı sağlayan sinirdir. Bu hudut, göz küresinin gerisinden çıkarak göz çukurunun içinden (orbita) geçer ve beyefendisine masraf. Bilhassa göz dışı kaslarının bariz olarak genişlediği Graves hastalarında optik hudut göz dışı kasları ortasında sıkışabilir. Bu sıkışıklık nedeni ile optik hududun kanlanması ve beslenmesi bozulabilir. Bu durum optik sonda hasar gelişmesine neden olur. Erken devirlerde bu hasar geri dönüşümlü iken vakitle kalıcı hasar meydana gelebilir. Bu hastalar görme kaybından şikayet ederler ve bu durum tiroid ile bağlantılı göz hastalığının en acil durumlarından birisidir zira kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilir. Bu nedenle Graves hastalarının görme düzeyleri sistemli aralıklarla ölçülmelidir. Optik hudut hasarından şüphelenilen olgularda bilgisayarlı tomografi (CT) yahut magnetik rezonans görüntüleme (MRG) sinemaları çekilerek orbita boşluğu ve optik hudut değerlendirilmelidir.
TEDAVİ
1. Hormon düzeyleri
Tiroid ile alakalı göz hastalığının tedavisi bir grup işidir. Bu hastalar hem tiroid hormonlarının düzeyinin denetim altına alınması ve öteki tiroid bezi ilgili gerekli olabilecek tedavilerin yapılabilmesi için bir endokrinoloji uzmanı tarafından takip edilmelidirler. Tiroid hormonlarının olağan düzeyde tutulması göz hastalığını da olumlu istikamette etkileyecektir.
2. Öbür etkenler
Göz hastalığı gelişme ihtimali ve hastalığın şiddeti sigara kullanımı ile artmaktadır. Bu nedenle hastaların sigara kullanıyor ise bırakmaları gereklidir. Hastalar sigara içmese bile sigara içilen ortamda bulunmaları da kendileri için ziyanlıdır. Bu sebeple hastaların sigara dumanına hiç maruz kalmamaları yani pasif içici de olmamaları gereklidir.
Tiroid ile alakalı göz hastalığının gelişiminde sigara kadar ruhsal faktörlerin de rolü vardır. Gerilim altında kalan Graves hastalarında göz hastalığı gelişme riski artmaktadır. Hastaların bu hususta da uyarılmaları gereklidir. Ayrıyeten Graves hastalığı daha evvel de bahsedildiği üzere hastaların ömür kalitesini değerli ölçüde etkilemektedir. Bu zahmetlere kozmetik nedenlerin eklenmesi ve tiroid hormonlarının kendi tesirleri ile birlikte bu hastalar ruhsal olarak epeyce hassas hale gelebilmektedirler. Bu yüzden Graves hastalarının tedavi sürecinde psikiyatri uzmanının da bulunması yararlı olabilmektedir.
3. Göz bulguları
Tüm bu tedbirlere karşın göz tutulumu olan hastalarda göz bulgularına yönelik tedaviler gerekli olur. Graves oftalmopati olgularında öncelikle genel olarak alınacak tedbirler vardır. Bunlar: Yapay gözyaşı kullanarak korneanın korunması, güneşten rahatsızlık duyan olgularda güneş gözlüğü kullanılması ve göz etrafında sıvı birikimini engellemek için uyku esnasında yatağın baş kısmının biraz üst kaldırılmasıdır. Bu tedbirlerin yanında, her farklı göz belirti ve bulgusu için farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.
a. Göz kapağı tutulumu
Göz kapağının üst çekilmesi hastalığın erken periyotlarında geri dönüşümlü olabilir. Bu tıp hastalar, erken periyotta (bu durum şimdi geri dönüşümlü iken), kimi ilaçlarla yahut botulinum (Botoks®) enjeksiyonu ile tedavi edilebilirler. Geç periyotlarda ise kapağın cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilmektedir.
b. Gözlerin öne yanlışsız çıkması (proptozis)
Proptozis hastalığın faal devrinin bitmesi ile bir ölçü gerileyebilse de çoklukla kıymetli oranda kalıcıdır. Proptozis kozmetik olarak rahatsızlık veren boyutlara ulaşırsa yahut gözün saydam katmanında (kornea) kuruma-tahriş meydana getirecek kadar besbelli ise cerrahi tedavi gerekli olur. Bu durumda kemik yapıdaki göz çukurunun (orbita) genişletilmesi için orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Bu tıp cerrahilerde kemik dokular alınır ve göz etrafındaki yumuşak dokuların sinüslere yanlışsız fıtıklaşması sağlanır, yani orbital hacim genişletilir. Birebir süreç sırasında orbital yağ dokusundan da bir ölçü çıkarılarak göz küresi ardındaki hacim azaltılabilir.
c. Yumuşak doku tutulumu (ağrı, kızarıklık, dolgunluk, kapak torbalanmaları)
Tiroid ile bağlantılı göz hastalığında hastalara günlük hayatta en çok rahatsızlık veren belirtiler göz etrafındaki yumuşak dokuların tutulumundan kaynaklanmaktadır. Bu belirtiler ortasında üstte da belirtildiği üzere ağrı, ışıktan rahatsızlık, dolgunluk hissi, şişlik ve kızarıklık üzere bulgular sayılabilir. Hastalığın daha çok faal periyodunda görülen bu belirtiler için kortizon ve ışın tedavisi (radyoterapi) kullanılabilir. Bu tıp tedavi prosedürlerinin kıymetli yan tesirleri görülebildiği için tedavi esnasında hastaların dikkatli takibi gereklidir. Ayrıyeten üstte anlatılan genel tedbirler de (suni gözyaşları, güneş gözlüğü gibi) yumuşak doku tutulum bulgularını azaltabilmektedir.
d. Göz dışı adale tutulumu (şaşılık)
Göz dışı adalelerin etkilenmesi ile evvelce süreksiz, sonra vakitle kalıcı hale gelen çift görme ve şaşılık ortaya çıkabilir. Bu hastalarda birinci etapta özel prizmatik gözlükler denenebilir. Buna karşın rahat edemeyen hastalara şaşılık cerrahisi uygulanabilir.
e. Gözdeki saydam tabakanın (kornea) etkilenmesi
Kapakların çok açılması ve gözün öne yanlışsız çıkması ile ortaya çıkabilen kornea sorunları Graves hastalarını hayli rahatsız edebilir. Erken periyotta korneanın kuruması ile gözlerde batışma hissi ve görmede bulanıklık başlar. Bu evrede yapay gözyaşı damlaları ve gerekirse göz kapama tedavisi yararlı olur. Kornea hasarının artması durumunda hastalar besbelli ağrıdan ve görme kaybından şikayetçi olurlar. Bu hastalarda ise üstteki tekliflere ek olarak kapakların dış taraftan cerrahi olarak bir ölçü kapatılması (tarsorafi) yararlı olabilir. Korneanın ileri derecede ziyan gördüğü kimi olgularda ise orbital dekompresyon cerrahisi gerekebilir.
f. Görme sonunun etkilenmesi (optik nöropati)
Optik sonun işlevlerinin bozulması tiroid ile bağlı göz hastalığında acil tedavi gerektiren en kıymetli sorundur. Bu hastalara (gerekli görüntüleme ve öbür tetkiklerin ardından) yüksek doz kortizon tedavisi verilebilir. Akabinde orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Optik nöropatinin erken tespit edilmesi tedavi muvaffakiyetini arttıracaktır. Bu nedenle Graves hastalarının görme düzeyleri nizamlı aralıklarla takip edilmelidir.